Chăm sóc cấp tính bệnh sỏi tiết niệu 2025
1.Biểu hiện ban đầu của sỏi tiết niệu cấp
-Triệu chứng kinh điển: Đau quặn hông một bên, dữ dội, không liên quan đến tư thế, lan xuống bụng dưới – bộ phận sinh dục.
-Dấu hiệu điển hình: Bệnh nhân không ngồi yên được, vật vã tìm tư thế, thường kèm buồn nôn/nôn (50%).
-Tiểu buốt, tiểu gắt: Khi sỏi xuống gần bàng quang (VUJ).
-Tiểu máu: 90% có (vi thể hoặc đại thể), nhưng >10% không có tiểu máu vẫn có sỏi.
-Sốt/lạnh run: Cảnh báo có nhiễm trùng niệu tắc nghẽn – cần can thiệp cấp cứu.
2. Bối cảnh khám bệnh
-Cấp cứu: Phần lớn bệnh nhân đến phòng cấp cứu do đau dữ dội.
-Khám ngoại trú: Một số đến sau cơn đau, chỉ còn đau âm ỉ vùng hông hoặc triệu chứng LUTS (dysuria, frequency…)
Cần nghĩ đến sỏi niệu dù triệu chứng không điển hình.
3.Xét nghiệm cần làm
-Huyết học: Tổng phân tích tế bào máu (CBC), hoá sinh máu (creatinine, BUN), xét nghiệm nước tiểu.
-Nữ tuổi sinh sản: Luôn test β-hCG để loại trừ thai.
-Chức năng thận: Thường vẫn bình thường, trừ khi mất nước nhiều, tắc hai bên hoặc có thận độc nhất.
-Bạch cầu trong nước tiểu: >50 tế bào/vi trường → khả năng nhiễm trùng cao (60% cấy dương).
-Nitrite dương: Gợi ý nhiễm trùng, (không đủ để chẩn đoán).
4.Chẩn đoán hình ảnh
-CT không cản quang (NCCT) → tiêu chuẩn vàng.
•Độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 95%.
•Đánh giá chính xác: vị trí, kích thước, thể tích sỏi, khoảng cách da đến sỏi.
•Phát hiện các dấu hiệu kèm theo như: ứ nước, thâm nhiễm mỡ quanh thận, vỡ đài thận.
Ghi chú. Vấn đề phóng xạ
•Liều trung bình 11.2 mSv.
•Liều thấp (<3 mSv) chẩn đoán tốt với sỏi ≥3 mm.
•Hạn chế: sỏi nhỏ <3 mm, bệnh nhân béo.
STONE score: Dùng để ước đoán xác suất sỏi → giúp cân nhắc chỉ định CT. Tuy nhiên chưa đủ thay thế NCCT.
Siêu âm (US)
-Không nhạy bằng CT, phụ thuộc người thực hiện.
-Chỉ nên dùng trong:
•Phụ nữ mang thai, trẻ em.
•Bệnh nhân đã xác định sỏi trước đó.
•Đánh giá nhanh ứ nước, hướng xử trí.
•40% BN siêu âm vẫn cần CT bổ sung.
Các phương tiện khác-X-quang bụng không chuẩn → độ nhạy thấp, nên tránh dùng trong cấp cứu.
-MRI: Không tốt để chẩn đoán sỏi, nhưng dùng được nếu cần tránh tia (thai kỳ, trẻ em).
•CT không cản quang là chuẩn.
•Dùng CT liều thấp nếu có thể.
•Siêu âm ưu tiên trong thai kỳ và trẻ em.
5.Điều trị nội: Medical Expulsive Therapy (MET) – Điều trị hỗ trợ tống sỏi
-Alpha-blockers (như Tamsulosin) là thuốc được dùng phổ biến, giúp:
•Giảm co thắt niệu quản
•Tăng hiệu quả đẩy nước tiểu qua sỏi
-Hiệu quả theo kích thước, vị trí:
•Ích lợi rõ với sỏi 5–10 mm đoạn niệu quản dưới
•Ít hiệu quả nếu sỏi <5 mm hoặc ở niệu quản gần/thận
-So sánh thuốc:
•Silodosin có thể hiệu quả hơn Tamsulosin (tỉ lệ tống sỏi, thời gian, RR 1.25–1.33)
•Nhưng tác dụng phụ cao hơn: xuất tinh ngược
-Khuyến cáo:
•MET nên dùng tối đa 4–6 tuần nếu không cần mổ ngay
•Nên tư vấn rõ cho bệnh nhân về khả năng thành công theo vị trí – kích thước
6.Chỉ định can thiệp cấp cứu
Khi có các tình huống sau:
-Nhiễm trùng tắc nghẽn niệu
-Tắc cả 2 bên, hoặc thận độc nhất
-Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
-Dấu hiệu suy thận tiến triển
-Đau không đáp ứng thuốc
-Nôn ói, không uống thuốc được
Lưu ý:
-Không phải tất cả các sỏi đều tự ra. Tỉ lệ ra sỏi giảm rõ khi kích thước >6 mm.
-Nên đánh giá kích thước ngang của sỏi (transverse width) là yếu tố quyết định chính.
7.Kỹ thuật can thiệp
-Đặt JJ stent hoặc ống (mono J) dẫn lưu thận qua da (PCN) đều chấp nhận được.
•JJ: dễ thực hiện hơn, nhưng dễ gây tiểu gắt, tiểu máu
•PCN: ít triệu chứng hơn, nhưng nằm viện lâu hơn
•PCN nên chọn nếu: sỏi lớn >10 mm, nhiều viên, có nhiễm trùng
-Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL): Thích hợp cho sỏi niệu quản gần, không kẹt, mới đau lần đầu
-Nội soi tán sỏi niệu quản (URS):
•Thích hợp sỏi <10 mm, đoạn niệu quản dưới
•Cẩn thận khi làm URS cấp cứu vì biến chứng cao hơn
8.Trường hợp đặc biệt
Phụ nữ có thai
-US là lựa chọn đầu tay. MRI là lựa chọn thứ hai nếu cần thêm hình ảnh.
-MET không được khuyến cáo do thiếu dữ liệu an toàn.
-30–35% bệnh nhân thai kỳ bị sỏi cấp cần can thiệp, gồm: JJ stent (47%), URS (38%), PCN (15%)
•PCN được ưa chuộng hơn trong tam cá nguyệt đầu
•JJ dễ gây khó chịu, có thể làm khởi phát chuyển dạ sớm
•URS an toàn nếu cần thiết, không bắt buộc phải chờ sang tam cá nguyệt 2
Người già yếu
-Triệu chứng không điển hình: sốt, lú lẫn, viêm đường tiểu
•Thường có sỏi acid uric, khó tự ra sỏi → nhiều ca phải can thiệp
•Cần cảnh giác với chẩn đoán khác như nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ
Có thận ghép
-Không đau do mất cảm giác → chẩn đoán muộn → nguy cơ nhiễm trùng, suy thận
•Ưu tiên nội soi nếu có sỏi
•PCN nếu không đặt được JJ ngược dòng
Điểm chính:
-Triệu chứng: đau quặn hông bên, vật vã, buồn nôn/nôn, tiểu máu.
-Xét nghiệm: UA, CBC, Cr; chú ý nhiễm trùng niệu.
-Chẩn đoán hình ảnh:
-MET hiệu quả với sỏi 5–10 mm đoạn niệu quản dưới
-Can thiệp cấp cứu nếu có nhiễm trùng, thận độc nhất, đau dữ dội…
-JJ và PCN đều hiệu quả, chọn tùy bệnh cảnh
-ESWL và URS có thể dùng trong cấp cứu chọn lọc
-Thai kỳ: ưu tiên US, tránh tia, PCN thường dùng hơn trong 3 tháng đầu
-Người già có biểu hiện không điển hình → cần nghi ngờ cao
- Người có thận ghép: không đau, dễ suy thận → nên theo dõi sát và can thiệp sớm
9.KẾT LUẬN
-Mục tiêu là giảm đau, theo dõi sỏi ra tự nhiên nếu có thể.
-Quyết định can thiệp cần dựa vào kích thước, vị trí sỏi, nhiễm trùng, chức năng thận, và khả năng dung nạp thuốc.
-Luôn cá thể hóa điều trị, phối hợp giữa bác sĩ, bệnh nhân và hoàn cảnh y tế cụ thể.
BS CKI ĐỖ HOÀNG DŨNG
ĐT: 0903939539
Phòng khám Bác sỹ CKI Đỗ Hoàng Dũng
Chuyên khoa: - Urology (Tiết niệu)
- Andrology (Nam khoa)
- Infertility microsurgery (Vi phẫu vô sinh)
- Sỏi : Thận,Niệu Quản,Bọng Đái ,Niệu Đạo
- Bướu: Tiền Liệt Tuyến, Thận, Bọng Đái, Tinh Hoàn
- Nam Khoa
- Nữ Khoa
Nguyên công tác tại bệnh viện Bình Dân TP HCM.
© Copyrights 2024 BSDoHoangDung.com All Rights Reserved.
